Leziuni anale, pacienți infectați cu HIV, anorexți
Actualizare
Pacienți infectați cu virusul imunodeficienței umane
Carlos Eduardo Gómez Vera, M.D., Rezident IV Anul chirurgiei generale;
Mauricio Osorio Chica, M.D., Chirurg general; Edelberto mulett
Vasquez, M.D., Chirurg general și coloproctolog, spital
Și Universitatea din Caldas, Manizales, Columbia.
Introducere
Implicarea anorectală este frecventă la pacienții umani (HIV). La începutul anilor 1990, s-a estimat că între 5% și 35% dintre pacienți ar dezvolta manifestări proctologice (1).
Până la sfârșitul deceniului, boala anorectală a fost prezentă la o treime din persoanele seropozitive (2, 3) și a devenit o referință chirurgicală; intervenția chirurgicală a fost necesară în jumătate dintre ei (3).
Caracteristicile unei pandemii au făcut ca îngrijirea acestor pacienți, în centrele de recomandare, să treacă treptat la medicii de îngrijire primară.
Din acest motiv, este important ca medicul să recunoască spectrul bolii anorectale la persoanele seropozitive, precum și să efectueze evaluarea adecvată și managementul adecvat (4, 5).
Procedurile corecte se pot încadra în una din cele trei categorii: 1) o boală obișnuită care poate afecta un pacient cu infecție HIV; 2) o boală care apare sau acționează rar ca o consecință a infecției cu HIV; și, 3) un proces care apare doar la pacienții cu infecție HIV (3, 6).
În plus, acești pacienți prezintă un risc crescut de dezvoltare a neoplasmelor anale, a limfomului și a sarcomului Kaposi (4, 7).
Supraviețuirea mai bună a acestor pacienți, datorită terapiei antiretrovirale adecvate și celor mai bune opțiuni de profilaxie și tratament, sugerează că patologia anorectală va continua să se prezinte mai frecvent (8).
Problemele anorectale pot apărea la mulți pacienți înainte de diagnosticarea HIV sau pot fi prima manifestare a bolii lor (3).
Evaluarea inițială
Abordarea către pacient începe cu un istoric medical adecvat și atent, care include natura și durata simptomelor, relația lor cu defecația și prezența patologiilor asociate (4).
Anamneza include o istorie sexuală detaliată
Mulți medici se simt inconfortabili atunci când întreabă despre comportamentul sexual al pacienților și par să înțeleagă relațiile anale ca fiind limitate la populația homosexuală, ignorând faptul că în rândul populației heterosexuale acest comportament apare ca o căutare a plăcerii sau a controlului nașterii. Prin urmare, asumarea comportamentelor sexuale bazate pe aspectul pacientului poate duce la interpretări eronate (9).
Apoi continuăm cu o examinare perianală atentă, cu o tracțiune ușoară a feselor care este în general bine tolerată și îmbunătățește vizibilitatea, permițând detectarea hemoroizilor externi, a fisurilor benigne și a leziunilor cutanate, printre altele.
Examenul rectal digital trebuie efectuat pentru a detecta mase sau ulcere și pentru a evalua tonusul sfincterului anal în repaus și în timpul unei contracții voluntare.
Manometria anală poate fi utilă pentru a detecta o disfuncție specifică a sfincterului (4).
Unii clinici presupun în mod eronat că bărbații homosexuali sunt mai confortabili decât bărbații heteroși cu examenul digital.
Chiar și bărbații cu sex anal de rutină sunt destul de inhibați când vine vorba de aspectele medicale ale patologiei anorectale (10).
Canalul anal este explorat cu un anoscop
Canalul anal este apoi explorat cu un anoscop, care permite vizualizarea hemoroizilor interni, fisurilor, ulcerelor și maselor. O leziune observată la anoscopie este ușor biopsiată folosind o pensă de endoscopie standard.
Trebuie acordată precauție în leziunile distale de linia dentată, având în vedere inervația somatică a zonei și natura dureroasă a acesteia. Ulcerele trebuie periate pentru examen citologic. Dacă un proces supurativ este asociat cu o fistulă sau ulcer, trebuie obținute probe pentru colorare și pentru cultură anaerobă și aerobă (4).
În unele situații, în special atunci când pacientul se consultă cu dureri perianale severe, examinarea sub anestezie este cea mai bună opțiune pentru o inspecție adecvată și pentru a face biopsii ale leziunilor.
Sigmoidoscopia este utilizată în mod obișnuit atunci când anoscopia nu arată originea bolii sau când sugerează o leziune rectală a cărei margine proximală trebuie evaluată (4).
Manifestari clinice
Cea mai răspândită plângere la pacienții seropozitivi cu patologie perianală este durerea, care apare în 55 și 79% din cazuri, urmată de masă în 19 până la 28% dintre cei afectați și sângerări rectale între 12 și 26% (2, 8, 9, 11 ). Simptomele mai puțin frecvente sunt supurația, mâncărimea și prolapsul, iar incontinența, urgența și febra sunt rare.
Constatarea fizică dominantă este hipersensibilitatea perianală (60%), urmată de leziunile condilomatoase și leziunile și fisurile ulcerative (38%). (8, 11)