Hematom renal la un singur pacient cu rinichi
Luis Basco Prado
Silvia Fariñas Rodríguez 1
Introducere:
Descris în 1856 de Wunderlich, hematomul perirenal spontan este o patologie rară, în care, în ciuda diagnosticului într-un mod relativ simplu cu studii de imagistică, posibilitatea de a determina etiologia reprezintă o provocare și este motivul pentru studii multiple și proceduri invazive, uneori fără a putea clarifica cauza 1. Hematoamele renale și splenice sunt frecvent asociate cu traume abdominale și mai rar se datorează tulburărilor de coagulare și infecțiilor. Alte cauze mai puțin frecvente sunt procesele inflamatorii, diateza sângelui, bolile polichistice, anevrismele, malformațiile arteriovenoase, infarctul și idiopatica 2 .
Zona subcapsulară a rinichiului este un spațiu potențial în care se pot acumula fluide provocând compresia parenchimului renal. Acest tip de lichid poate consta din colecții de puroi, sânge, limfă, exsudat sau transudat 3. Pacienții cu traume semnificative, arsuri extinse, operații chirurgicale complicate, procese obstetricale și ginecologice severe, boli infecțioase severe și otrăviri acute, prezintă un risc ridicat de a dezvolta Insuficiență renală acută 4 .
Tehnicile de înlocuire renală continuă (RCRT) constituie una dintre principalele tehnici de sprijin și tratamente pentru pacienții cu Insuficiență Renală Acută (ARF). Incidența ARF la pacienții cu afecțiuni critice internați în unitățile de terapie intensivă (UCI) este în mod clar mai mare decât restul populației spitalicești și poate afecta mai mult de 35% dintre acești pacienți 5,6 .
Prezentăm mai jos un caz clinic de hematom renal netraumatic cu consecințe clinice transcendente.
Corespondenţă:
Luis Basco Prado
Diagonal 660 Avenue
08034 Barcelona
E-mail: [email protected]
Pacient în vârstă de 65 de ani care a venit la camera de urgență din cauza durerii lombare severe care iradiază brusc și spontan către organele genitale. Durere lombară intensă cu hematurie și repercusiune în starea generală a pacientului. Niciun antecedent traumatic anterior.
• HT
• Dislipidemie.
• Boală cardiacă ischemică tratată cu trei stenturi coronare.
• Boala valvei aortice.
• Înlocuirea supapei aorto-coronare și aortice în 2008.
• Monoreno pentru adenocarciom renal tratat cu nefrectomie dreaptă în 2003.
• Medicație obișnuită la domiciliu: Acenocumarol.
Pacientul este conștient și orientat (Glasgow Coma Scala 15). Normohidratat și normocolorat. Abdomen dureros, dar fără apărare sau peritonism. Nu există mase sau megalie. Ileoparalitic. Radiografie abdominală fără modificări.
Analitic: 16.000 leucocite/mm3, Creatinină 191µmol/L, Uree 8,5 µmol/L, Ht: 36%, Hb: 12g/100ml.
Au fost solicitate ultrasunete renale și tomografie axială computerizată (CT), constatând sângerări renale subcapsulare și perirenale stângi, cu extindere discretă la spațiile pararenale adiacente. Originea sângerării nu este identificată, dar la Doppler renal există suspiciunea unei sângerări active în spațiul subcapsular. Prezența unei mici litiaze în sinusul renal. Calea excretorie nu este dilatată.
Consultarea se face cu Serviciul de Urologie, care la rândul său contactează Unitatea de Terapie Intensivă pentru internarea pacientului, deoarece inversarea tabloului clinic este luată în considerare în primă instanță înainte de efectuarea oricărui tip de manevră invazivă diagnostic-terapeutic.
Pacientul este internat în Unitatea de terapie semiintensivă pentru controlul simptomelor și monitorizarea hemostazei și a funcției renale.
La admiterea în unitate, se efectuează o nouă analiză de control care arată Hb: 9,8%, Hct: 29,1g/100ml, Leucocite: 15,200/mm3, APTT: 32s.
Analiza 8 ore mai târziu arată anemie severă (Hb: 6,6%), creatinină: 400 mmol/l, fără hiperkaliemie, TP> 45%, arătând pacientul oligoanuric, instabil din punct de vedere hemodinamic, cu necesități crescute de oxigenare, durere la palpare în flancul stâng, greață și cu unele vărsături.
Măsurile de recuperare a diurezei sunt optimizate; corectarea volumului sanguin și a anemiei + Pompa de perfuzie continuă (BPC) de norepinefrină și furosemid în bolus, fără prea multă eficacitate. Este luată în considerare posibilitatea inițierii unor tehnici de înlocuire renală continuă (RRTT), deoarece aceste tehnici constituie principalul tratament de susținere pentru pacienții cu ARF și disfuncție multiplă de organ (BMD), deși mortalitatea spitalicească rămâne foarte mare (în jur de 60-80%) 7,8 .
În ciuda experienței de zeci de ani în utilizarea tehnicilor de hemodializă pentru susținerea ARF, există încă îndoieli cu privire la momentul optim pentru începerea lor, cea mai bună tehnică de utilizat și cea mai adecvată doză 9 .
Având în vedere tabloul clinic al pacientului, nu există posibilități de drenaj percutanat sau decompresie chirurgicală, având în vedere posibilitatea unei nefrectomii într-o a doua etapă, deoarece acest lucru ar condiționa necesitatea înlocuirii renale pe viață. În a doua zi de internare, s-au administrat globule roșii și plasmă ambalate, astfel încât anemia progresivă menținută de pacient pare să fie controlată. Hemodinamica cu amine vasoactive pare să se stabilizeze, dar oligoanuria persistă, necesitând introducerea PCB-urilor furosemidice. Funcția respiratorie continuă să scadă, necesitând din ce în ce mai mult aport de O2, stabilind în cele din urmă o ventilație mecanică neinvazivă (NIMV).
La 24 de ore (a treia zi de internare) de inițiere a terapiilor (optimizarea preîncărcării cu volum, tensiunea arterială cu amine vasoactive și presiunea de perfuzie renală cu diuretice) pacientul prezintă constante hemodinamice și renale în parametrii normalității. În următoarele 24 de ore (a patra zi de internare) pacientul pare să rămână stabil hemodinamic, deși are dezavantajul că devine din nou anuric. Nu este evidentă nici o sângerare. În cazul apariției unei noi sângerări sau a unei tromboze a arterei renale, se solicită scanare CT și ecografie renală Doppler.