Evaluarea critică a chirurgiei bariatrice și a diferitelor sale tehnici - Medwave
Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a prelegerii susținute la al III-lea Congres de nutriție clinică și metabolizare, Santiago, 18-20 aprilie 2002.
Comitetul de organizare: Dr. Eliana Reyes (președinte), Dr. Julieta Klaassen, Dr. Vнctor Charlнn.
Editor științific: Dra. Eliana Reyes.
Introducere
Cel mai mare risc de intervenție chirurgicală bariatrică este indicația intempestivă sau unilaterală, care poate apărea dacă obezitatea este considerată o boală chirurgicală, atunci când nu este. Nu trebuie să uităm niciodată că obezitatea este o boală multidisciplinară prin definiție, că va fi prea mare pentru un singur specialist și că este puțin probabil ca o singură persoană să poată trata pacientul obez.
Alternative tehnice
În prezent, operațiile care acționează exclusiv prin generarea de malabsorbție (ocolire ileal jejunum) sunt în uz, deci nu vor fi incluse în această analiză.
Pentru a trata chirurgical obezitatea morbidă, există două grupuri de operații:
-cele care micșorează doar stomacul, restricționând astfel consumul de alimente, cunoscute sub numele de gastroplastii, și - cele care, pe lângă reducerea dimensiunii stomacului, generează grade parțiale de malabsorbție, prin crearea unui anumit tip de ocolire în intestinul subțire.
Gastroplastii
Există diferite tipuri de gastroplastie. Printre primele care se utilizează se numără gastroplastiile orizontale, care au constat în îngustarea transversală a stomacului superior cu paranteze, lăsând o gaură de 10 până la 12 mm. Aceste gastroplastii sunt în uz, deoarece sunt asociate cu o rată mare de eșec.
Ulterior, s-a folosit gastroplastia verticală cu bandă. În această operație, punga care se creează rulează paralel cu unghiul Hiss și orificiul de ieșire, în curbura mai mică a stomacului, este înconjurat cu o bandă sintetică pentru a evita dilatarea acesteia. Există o vastă experiență cu aceasta în multe țări și rămâne valabilă. Cu toate acestea, are și câteva dezavantaje: linia de paranteze se poate deschide, comunicând punga către restul stomacului, făcând astfel operația mai puțin eficientă. Pe de altă parte, utilizarea materialului sintetic în vecinătatea stomacului poate genera unele probleme, dintre care cea mai gravă este migrarea acestuia către interiorul stomacului. Pe scurt, pe termen lung, această operație prezintă o rată de eșec (pierderea mai puțin de 50% a excesului de greutate sau recurența obezității) la aproximativ 30% dintre pacienți, care trebuie reoperate și transformate într-un ocolire.
În ultima vreme, tehnica care reduce stomacul prin intermediul unei benzi gastrice gonflabile care este instalată în fundul gastric a fost utilizată pe scară largă; în practică, creează un stomac cu clepsidră, cu un buzunar proximal foarte mic și o gaură de trecere formată din banda de 12-15 mm. Rezultatele definitive pe termen lung sunt încă în așteptare. Apelul său este simplitatea sa conceptuală și practică, în sensul că este o procedură care poate fi efectuată laparoscopic, fără dificultăți majore și că diametrul orificiului de ieșire al sacului poate fi menținut, în funcție de insuflarea benzii, prin intermediul unui dispozitiv pe care îl poate manipula propriul pacient. Cu toate acestea, mai multe serii raportează unele complicații care conspiră împotriva rezultatelor acestei tehnici, inclusiv migrarea benzii, prolapsul stomacului prin ea și tulburări de motilitate esofagiană, printre altele.
Într-o publicație recentă din iunie 2001, un grup cu o experiență îndelungată în chirurgia bariatrică a concluzionat că rezultatele benzii în populația obeză din America de Nord sunt diferite de cele publicate în Europa și a menționat o precauție în ceea ce privește utilizarea indiscriminată a acestui element.
Tehnici mixte
Printre acestea se numără ocolire gastric și ocolire sau derivare biliopancreatică, una dintre ale cărei variante este cunoscută și sub numele operației Scopinaro, deoarece a fost descrisă de acest autor. ocolire gastric are un procent mai mare de succes, un procent mai mare de pierdere în greutate, o oarecum mai puțină recurență tardivă și un procent mult mai redus de reoperare din cauza eșecului.
Există multe variante ale acestei tehnici și probabil cea mai apropiată de prima este tehnica Mason, dezvoltată între 1966-1967, când s-a efectuat o gastrojejunostomie continuă. Această operație a imitat gastrectomia subtotală; avea dezavantajul grav al refluxului biliar în punga gastrică mică și esofag și era o operație foarte limitativă. Ulterior a fost schimbat în Y pentru Roux și apoi au apărut mai multe variante.
Operațiunea care a fost utilizată inițial în centrul nostru a fost modificată în funcție de experiența la nivel local, așa cum fac toate grupurile și pare a fi una bună ocolire. La început, am folosit punga orizontală de 50 ml, dar nu a funcționat bine, deoarece fundul gastric se dilată ușor; acum folosim o geantă mică oblică.
Înainte nu efectuam secțiune gastrică, dar parantezele erau deschise la un procent semnificativ de pacienți, care trebuiau să fie operați din nou din acest motiv; acum includem secțiunea gastrică care, din punct de vedere tehnic, este destul de simplă, se efectuează cu un instrument de sutură mecanică și este o procedură care consumă mult timp.
Nu am folosit o bandă, ci mai degrabă am preferat să utilizăm bucla lungă retrocolică și retrogastrică și să închidem toate golurile mezenterice pentru a reduce riscul de ileus care, în ciuda tuturor măsurilor de precauție, apare la un anumit procent de pacienți. ocolire Ceea ce folosim în prezent este o pungă foarte mică care este tăiată la cupola stomacului, deasupra primului vas scurt, oblic. Este o mică anastomoză și bucla se lasă insinuată între punga gastrică și stomacul rămas; stomacul nu este scos și se face un mâner.
Pe scurt, tehnicile devin din ce în ce mai standardizate; toți au eșecuri, chiar și ocolire, chiar și în cele mai bune mâini; chiar și așa, această tehnică oferă rezultate mai bune în comparație cu tehnicile restrictive și, în plus, are avantajele că poate fi realizată și laparoscopic și că permite un control excelent al patologiei asociate, conform experienței noastre.
Dezavantajele sunt inerente naturii sale ca procedură majoră, la care se adaugă necesitatea unei discipline stricte din partea pacientului, în perioada postoperatorie, în principal în conformitate cu terapiile de substituție. Incidența ileusului mecanic în perioada postoperatorie variază între 5% și 8% din cazuri și este o complicație gravă care pune în pericol viața acestor pacienți; Excluderea gastrică pentru diagnostic endoscopic este, de asemenea, importantă, deoarece de fiecare dată când se suspectează o patologie de orice tip, ar trebui căutată o metodă de diagnostic prin imagistică.
Tehnica de ocolire biliopancreatic (Scopinaro)
O rezecție gastrică clasică sau rezecție gastrică datorată curburii mai mari, numită rezecție a manșonului, trebuie efectuată, utilizând o buclă defuncțională lungă și lăsând un segment intestinal comun sau ramură comună scurtă, de 50, 75 și 100 cm. Malabsorbția este principalul mecanism de acțiune, care explică tipul de complicații pe care le prezintă aceste proceduri.
Este o intervenție chirurgicală majoră cu rezecție gastrică, prin urmare prezintă riscurile acestui tip de intervenție, la care se adaugă cele ale pacientului obez. Este considerat potențial util la pacienții cu cel mai mare IMC, adică la cei care sunt super obezi sau mega obezi, care probabil ar beneficia cel mai mult de această tehnică.