Creatinina și utilizarea sa pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară

Revizuieste articolul

Estimarea ratei de filtrare glomerulară cu creatinină

Juan Pablo Huidobro E. 1

Ana Maria Guzman 2

1 Departamentul de Nefrologie, Facultatea de Medicină, Facultatea de Medicină, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

2 Departamentul Laboratoarelor Clinice, Facultatea de Medicină, Facultatea de Medicină, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Rata de filtrare glomerulară (GFR) este cea mai bună aproximare la funcția renală globală și estimarea acesteia are o mare relevanță pentru practica clinică. Deoarece măsurarea GFR prin metode de referință este complexă, costisitoare și nu este disponibilă pe scară largă, evaluarea sa de rutină se efectuează folosind biomarkeri endogeni. În cadrul acestora, creatinina este cea mai frecvent utilizată. Permite estimarea GFR prin eliminarea acestuia sau prin formule bazate pe concentrația sa pe plasmă. Măsurarea creatininei trebuie efectuată utilizând metode enzimatice, deoarece conferă valori mai precise decât metodele Jaffe, în special pentru nivelurile normale și scăzute de creatinină.

Cuvinte cheie: Creatinină; Rată de filtrare glomerulară; Teste ale funcției renale

Există consens că rata de filtrare glomerulară (GFR) este cea mai bună aproximare a funcției renale globale. Având o estimare a funcției renale este de o mare relevanță în practica clinică, deoarece permite detectarea și stadializarea bolii cronice renale (CKD) 2, dozarea medicamentelor, definirea posibilității unor examinări radiologice, determinarea potențialului de donare a rinichilor și decizia de a iniția terapia de substituție renală.

În această revizuire vom aprofunda caracteristicile creatininei ca biomarker, metodele sale de măsurare și performanțele sale analitice și clinice respective. În cele din urmă, vom prezenta cele mai utilizate formule pentru estimarea GFR pe baza creatininei, cu accent pe punctele forte și punctele slabe ale acestora.

Creatinina ca biomarker

Creatinina este un produs metabolic non-enzimatic al creatinei și fosfocreatinei, care, în condiții normale, este produs la o rată constantă din țesutul muscular scheletic (aproximativ 2% pe zi din cantitatea totală de creatină) (Figura 1). Este o moleculă mică (113 Dalton) și nu circulă legată de proteinele plasmatice, deci este filtrată liber la nivelul glomerular 7. Nu este reabsorbit, dar este secretat de tubul proximal într-un procent variabil, care crește pe măsură ce insuficiența renală progresează, ceea ce determină faptul că clearance-ul creatininei supraestimează adevărata valoare a RFG și că această situație crește pe măsură ce progresează insuficiența renală. În condiții normale, excreția extrarenală a creatininei este minimă; totuși, pe măsură ce GVF scade, există o creștere a excreției sale intestinale, favorizată de proliferarea florei intestinale capabile să o degradeze 8 .

Figura 1 ATP: trifosfat de adenozină; ADP: Adenozin difosfat; CK: creatin kinază; Cr: creatină; PCr: fosfocreatină; Creați: creatinină.

O altă limitare a creatininei ca biomarker este că aceasta este determinată de factori independenți de GFR, cum ar fi masa musculară, aportul de proteine, exercițiile fizice și utilizarea medicamentelor care pot bloca secreția tubulară, cum ar fi cimetidina și trimetoprimul. Mai mult, fibratele ar putea crește producția de creatinină la nivelul mușchilor 10 (Tabelul 1). În cele din urmă, trebuie considerat că relația dintre creatinină și GFR nu este liniară, ci exponențială, ceea ce poate duce la subestimarea importanței micilor variații la niveluri scăzute de creatinină și supraestimarea importanței variațiilor mai mari la niveluri superioare (Figura 2).

Tabelul 1 Factori care modifică valoarea creatininei serice independent de rata filtrării glomerulare

Mecanism și factor de efect

Masa musculara	Masa musculară mare crește nivelul seric, în timp ce sarcopenia scade
Aportul de proteine	Dietele bogate în proteine, suplimentele de proteine sau creatinină cresc nivelul creatininei serice; dietele vegetariene le scad
Exercițiu	Exercițiile fizice intense pot provoca rabdomioliză, crescând nivelul creatininei serice
Medicamente (cimetidină, trimetoprim)	Blocați secreția tubulară a creatininei, crescând nivelul seric al acesteia
Fibrează	Acestea ar crește producția de creatinină în mușchiul scheletic, crescând nivelul seric al acestuia

Măsurarea creatininei

În ciuda tuturor încercărilor de îmbunătățire a metodelor colorimetrice, performanța lor la niveluri normale sau scăzute de creatinină este suboptimă în comparație cu o metodă de referință (spectrometrie de masă de diluție izotopică sau IDMS) 13, de unde și necesitatea de a măsura creatinina. Astfel, în 1986, la o sută de ani după publicarea lucrării lui Jaffe, a fost publicată metoda enzimatică de măsurare a creatininei 14. Aceasta se bazează pe supunerea creatininei la mai multe procese enzimatice care se încheie cu formarea de peroxid de hidrogen, care printr-o reacție cu peroxidaza formează o culoare roșie intensă a cărei absorbanță maximă are loc la o lungime de undă de 510 nm. Formarea culorii este proporțională cu cantitatea de creatinină din probă. Metodele enzimatice nu sunt afectate de prezența pseudocromogenilor, deci sunt mai specifice pentru măsurarea creatininei, dar pot fi afectate de concentrații mari de bilirubină, care pot acționa ca un interferent negativ 15 .

În 2006, Programul Național de Educație pentru Boli Renale (NKDEP) a publicat recomandări analitice pentru măsurarea creatininei. Au stabilit că metodele de măsurare trebuie să aibă o distorsiune (diferența valorii măsurate față de cea reală) mai mică de 5,1%, o imprecizie (variabilitate) mai mică de 3,2%, o eroare totală dorită mai mică de 7,6% și maxim acceptabilă de 11,4% . Aceste cerințe trebuie să se traducă în eroarea de calcul a GVF furnizată de măsurare nu trebuie să depășească 10% 16 .

Pentru a evalua performanța diferitelor metode enzimatice disponibile pe piață, în 2011 a fost realizat un studiu multicentric în 25 de laboratoare din Franța, în care au comparat 12 metode enzimatice pentru 5 probe de ser cu concentrații diferite de creatinină măsurate prin IDMS. Pentru concentrații egale sau mai mari de 0,84 mg/dL, toate metodele au avut valori de părtinire și imprecizie care nu au depășit limitele stabilite de NKFEP. Pentru o valoare de 0,4 mg/dL, variabilitatea prejudecății și imprecizia diferitelor studii a fost mai mare, dar majoritatea au îndeplinit cerințele unei erori totale mai mici de 11,4% 17. Pentru a compara cu metodele lui Jaffe, un studiu publicat în 2013 a arătat că, pentru concentrații de 0,4, 0,84 și 1,1 mg/dL, 3 metode Jaffe compensate nu îndeplineau cerințele de părtinire mai mici de 5,1% sau eroarea totală dorită pentru oricare dintre probe, în timp ce testele metodei enzimatice au făcut 18 .