Anemie la un pacient cu boală renală cr; unic; nu totul este insuficiență renală; Nefrologie
Nefrologia este publicația oficială a Societății Spaniole de Nefrologie. Revista publică articole despre cercetări de bază sau clinice legate de nefrologie, hipertensiune arterială, dializă și transplant de rinichi. Jurnalul respectă reglementările sistemului de evaluare inter pares, astfel încât toate articolele originale să fie evaluate atât de comitet, cât și de evaluatori externi. Jurnalul acceptă articole scrise în spaniolă sau engleză. Nefrologia respectă standardele de publicare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale (ICMJE) și ale Comitetului pentru publicații etice (COPE).
Indexat în:
MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus și SCIE/JCR
Urmareste-ne pe:
Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.
CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult
SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.
SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.
Prezentăm cazul unei paciente de 85 de ani cu monorane. Nefectomia rinichiului stâng a fost efectuată în 1960 din cauza hidronefrozei, cu insuficiență renală cronică (CRF) secundară hiperfiltrării și nefropatie diabetică în stadiul IV.
La fel ca și alte antecedente, el a avut hipertensiune arterială urmărită de consultările de hipertensiune arterială, necesitând patru medicamente pentru controlul tensiunii arteriale, diabet zaharat sub tratament farmacologic, dislipidemie, hiperuricemie simptomatică cu atacuri gutoase ocazionale, insuficiență cardiacă cu gradul II al scării NYHA și stenoză aortică moderată. El a fost tratat cu: furosemid, clorthalidonă, propranolol, telmisartan, manidipină, repaglinidă, atorvastatină și alopurinol.
Examenul fizic a arătat: tensiunea arterială: 145/70 mmHg; ritmul cardiac: 60 bpm; afebril. Greutate: 85 kg. Dimensiune: 160 cm. Indicele de masă corporală: 33,20 kg/m 2. Cap și gât: nu există dovezi de ingurgitare jugulară, carotide ritmice și simetrice. Torace: auscultație pulmonară: murmur vezical conservat; Crăpături inspiratoare în ambele baze pulmonare. Auscultație de cardiologie: ritmică, murmur sistolic de gradul III/VI în focar aortic. Abdomen: normal. Membrele inferioare: pulsuri pedice prezente dar slabe; edem perimalleolar.
Analiza la începutul urmăririi a fost următoarea:
Biochimie: glucoză 139 mg/dl; hemoglobină glicată 6,8%; creatinină 1,94 mg/dl (FG MDRD-4 26 ml/min); sodiu 139 meq/l; potasiu 4,9 meq/l; clor 102 meq/l; calciu 10,2 mg/dl; fosfor 4,2 mg/dl; acid uric 7 mg/dl; colesterol 237 mg/100 dl; trigliceride 258 mg/100 dl; HDL 44 mg/dl; LDL 142 mg/dl; proteină totală 8,5 g/dl; albumina 3,8 g/dl; GGT 21 U/l; 119 U/l fosfatază alcalină; bilirubină totală 0,42 mg/dl; LDH 280 U/l; GOT 29 U/l; GPT 21 U/l. PTH 58,6 pg/ml.
Analiza urinei: proteinurie 0,39 g/zi; diureză 1300 ml/24 h.
Hemogramă: globule roșii 3.200.000; hemoglobină 9,1 g/dl; hematocrit 28,5%; VCM 96,1 fl; hemoglobină corpusculară medie (HCM) 32,8 pg; Concentrația HCM 24,7 g/dl; trombocite 249.000; leucocite 4.740 (neutrofile 42,2%, limfocite 43,8%, monocite 7,2%, eozinofile 3,6%, bazofile 0,4%).
Profil feric: fier 138 µg/100 ml; feritină 100 ng/ml; transferină 296 mg/100 dl; saturația transferinei 33%.
Funcția renală a prezentat o deteriorare progresivă (figura 1), fiind transferată la consultația de predializă în iunie 2011.
S-a remarcat persistența anemiei normocitice normocromice (evoluție în Tabelul 1). În 2007, la începutul urmăririi, a fost realizat un studiu cu un profil feric, vitamina B12 și acid folic în limite normale, începând tratamentul cu darbepoetină la 0,45 µg/kg/săptămână. Pacientul a necesitat o creștere treptată a dozei de darbepoetină până la 100 µg săptămânal (1,17 µg/kg/săptămână).
Având în vedere persistența anemiei în clinica de predializă, a fost calculat un indice de rezistență la eritropoietină (ERI), care a fost de 23,06 U/kg/săptămână/g/dl, și un profil feric, vitamina B12, acid folic și hormoni tiroidieni. S-a observat deficit de fier, inițierea tratamentului cu fier oral cu toleranță gastro-intestinală scăzută, pentru care s-au administrat două doze de fier carboximaltoză parenterală fără a se observa o ameliorare a anemiei în ciuda normalizării depunerilor de fier. Restul analizelor au fost normale.
În timpul studiului, pacientul a debutat cu melena, prezentând o anemie mai mare și primind transfuzii multiple de produse din sânge. Un studiu gastrointestinal cu gastroscopie nu a constatat nicio leziune care să justifice anemizarea.
În re-istoric, pacientul a raportat astenie de câteva săptămâni de evoluție, dureri osoase generalizate și sindrom constituțional. S-a solicitat proteinograma serică, prezentând două benzi lambda monoclonali IgA (17,8 și 2,9%), cu detectare negativă a imunoglobulinei în urină. Consultarea a fost solicitată de la serviciul de hematologie, care a efectuat o biopsie a măduvei osoase care a arătat 32% din celulele plasmatice atipice cu un imunofenotip compatibil cu mielomul multiplu. Studiul genetic a fost pozitiv pentru ștergerea 13q RB1, 14q32 IGH și 17p13 TP53 în 90, 10 și respectiv 60%. Studiul a fost completat cu imunoelectroforeză de urină, care a fost negativă, excludând afectarea rinichilor din cauza mielomului multiplu.
Diagnosticul mielomului multiplu se face prin îndeplinirea următoarelor criterii:
- Paraproteinemie în plasmă sau urină. Pacientul nostru a avut paraproteinemie sanguină, nu urină.
- Măduvă osoasă cu peste 10% celule plasmatice.
- Implicarea organelor țintă cu CRF secundară afectării mielomului, leziunilor osoase litice, hipercalcemiei și anemiei. În cazul nostru, a îndeplinit doar ultimele două criterii 9 .
În acest moment, are 90 de ani, iar stenoza aortică a progresat de la moderată la severă, nefiind subsidiară tratamentului reparator de către serviciul de Cardiologie, iar situația sa de bază s-a deteriorat progresiv. Împreună cu serviciul de hematologie, s-a decis să fie supus unui tratament conservator cu agenți stimulatori ai eritropoietinei și transfuzii periodice de produse din sânge, fără a fi candidat la chimioterapie sau transplant de măduvă osoasă.
Din punct de vedere renal, insuficiența renală a rămas stabilă cu creatinină de 2,6 mg/dl, corespunzând unei rate de filtrare glomerulară de 18 ml/min/1,73 m 2. Într-un episod de anemie severă cu hemoglobină de 6 g/dl și poltransfuzie de celule roșii din sânge ambalate, pacientul a asociat funcția renală afectată din cauza hipoperfuziei renale secundare anemiei cu o creatinină maximă de 4,4 mg/dl și un prim episod de edem. plămân acut. Două ședințe de hemodializă acută au fost efectuate utilizând un cateter femural drept tranzitoriu care a fost îndepărtat o săptămână mai târziu, după un echilibru negativ al fluidelor și recuperarea funcției renale anterioare. În prezent, este supus unor revizuiri periodice în cadrul consultării de hematologie și prealiză a centrului nostru cu creatinină de 2,6 mg/dl.