12. Criterii de intrare și sesizare
12.1. Criterii de spitalizare pentru ITU suspectat
Întrebare de răspuns:
- Care ar trebui să fie criteriile de spitalizare pentru boli suspectate de ITU la populația pediatrică?
Gestionarea în spital a unui copil cu infecție a tractului urinar febril (ITU) a fost practica standard în ultimele decenii, bazată pe două aspecte: controlul complicațiilor infecțioase grave și evitarea stabilirii leziunilor renale permanente. S-a bazat pe postulatul că tratamentul cu antibiotice timpuriu și intravenos ar putea reprezenta un avantaj pentru controlul rapid al infecției, reducând riscul de complicații acute și sechele renale parenchimatoase permanente.
Internarea în spital a unui copil ar trebui luată în considerare în acele situații în care este strict necesar și reprezintă un beneficiu clar pentru sănătatea lor. Nu este vorba doar de considerații economice de eficiență, ci de minimizarea impactului psihologic, reducerea alterării dinamicii familiale și evitarea riscurilor de infecții nosocomiale asociate oricărei internări spitalicești într-o secție de pediatrie. Prin urmare, este logic să se stabilească strategii de management ambulatoriu pentru orice patologie a copilăriei dacă internarea în spital nu reprezintă un beneficiu clar pentru pacient.
După cum se va vedea mai târziu, diferite studii clinice au arătat recent că tratamentul antibiotic oral al unui băiat sau fată cu infecție a tractului urinar febril este la fel de eficient ca tratamentul intravenos în ceea ce privește controlul clinic și bacteriologic al infecției în faza acută și în ceea ce privește protecția împotriva apariției cicatricilor renale 212.231–233. Pe baza acestor date, recomandarea internării în spital pentru controlul pacienților pediatrici cu ITU febrilă a fost restricționată 6,11,73,126 .
Pentru a defini criteriile de internare la spital la copii și adolescenți cu infecție urinară febrilă, ne vom concentra pe 3 aspecte de bază: riscul de bacteriemie, riscul de insuficiență renală funcțională și riscul unui control terapeutic slab.
Risc de bacteremie
Infecția urinară are o etiologie bacteriană în majoritatea cazurilor și, prin urmare, există riscul răspândirii sale hematogene, în special în cazul infecției parenchimului renal, care este foarte vascular. Cu toate acestea, studiile epidemiologice arată că acest risc este scăzut în copilărie. Un studiu finlandez arată o incidență anuală a bacteriemiei urinare severe la băieți și fete cu vârsta sub 16 ani și fără o ITU anterioară de 1,5/100 000 de persoane/an. 88% din cazuri au fost persoane sub un an și 66%, sub 3 luni. Băieții au avut un risc crescut comparativ cu fetele aproape duble, deși acest risc excesiv a scăzut odată cu vârsta de 59 de ani. Riscul estimat de a prezenta bacteriemie în timpul piciorului de lonefrită poate fi de 1/150 episoade 59.234, deși poate ajunge la 22% la copiii cu vârsta sub 2 luni sau 3% la copiii cu vârsta sub 36 luni 235. Prin urmare, sugarii prezintă un risc crescut de bacteremie, în special cei cu vârsta sub 2 luni de 59.234–236 .
Pe lângă vârstă, forma de prezentare clinică poate duce la existența unei complicații bacteriene grave. Astfel, se recomandă monitorizarea în spital a oricărui băiat sau fată cu „afectare generală a stării” sau „aspect toxic”, deoarece implică un risc mai mare de bacteriemie. În plus față de scara clasică Yale pentru tratamentul copiilor cu febră fără focalizare 237, ghidul publicat de practică clinică NICE privind managementul copilului febril, bazat pe diferite studii de cohortă, stabilește o serie de criterii pentru cântărirea severității: prezența semnelor de deshidratare, hipoactivitate, reactivitate scăzută la stimuli, paloare a pielii, perfuzie periferică slabă sau aspect toxic. Alți factori de risc ridicat ar fi iritabilitatea sau prezența vărsăturilor sau convulsiilor. În oricare dintre aceste situații descrise, se recomandă monitorizarea în spital a pacientului, deoarece prezintă un risc crescut de sepsis 238. Acestea sunt criterii utilizate în mod obișnuit la copiii febrili, care le permit să fie extrapolate la tratamentul copilului cu infecție urinară 11 .