Tuse persistentă și neuropatie laringiană
Andrés Ortega T 3
1 medic, Serviciul de ORL, Spitalul Salvador
2 Medic, Departamentul de ORL, Spitalul Barros Luco Trudeau
3 Medic, Departamentul de ORL, Clinica Las Condes
Tusea persistentă este un simptom de consultare frecventă, de origine multifactorială, care implică diferite specialități precum pulmonologie, gastroenterologie și otorinolaringologie. Cele mai frecvente cauze ale acestuia sunt scurgerea nazală posterioară, tuse ca variantă a astmului și refluxul gastroesofagian/faringolaringian. Odată ce aceste cauze au fost excluse, tulburările senzoriale ale nervului vag devin importante, o entitate relativ nouă, cunoscută și sub numele de neuropatie laringiană senzorială. În neuropatia laringiană, o leziune a nivelului neuronal aferent al reflexului tusei produce o stare de hipersensibilitate laringiană în care stimulii ignorați în mod normal (care nu produc un răspuns de tuse) încep să declanșeze reflexul. Caracteristicile clinice ale tusei și excluderea celor mai frecvente cauze permit atingerea acestui diagnostic. Tratamentul său vizează modularea căilor neuronale modificate pe baza a 3 piloni: educație asupra patologiei, recomandări comportamentale (igienă vocală, strategii de reducere a tusei) și medicamente printre care se utilizează inhibitori ai pompei de protoni, mucolitici și neuromodulatori.
Cuvinte cheie Tuse persistenta; tuse cronică; neuropatie laringiană
Tusea persistentă este un simptom obișnuit pentru consultațiile medicale, este de origine multifactorială și implică diferite specialități, cum ar fi pneumologia gastroenterologie și otorinolaringologie. Cele mai frecvente cauze sunt picurarea postnasală, astmul variantei tusei și refluxul gastroesofagian/faringolaringian. Odată ce aceste cauze sunt eliminate, tulburarea senzorială a nervului vag devine importantă, este o entitate relativ nouă, cunoscută și sub numele de neuropatie sensibilă laringiană. În neuropatia laringiană, o leziune a căii neuronale aferente a reflexului tusei produce hipersensibilitate laringiană în care stimulul ignorat în mod normal (adică nu provoacă tuse) începe să declanșeze reflexul. Caracteristicile clinice ale tusei și excluderea celor mai frecvente cauze permit diagnosticul. Obiectivul tratamentului este modularea căilor neuronale modificate pe baza a 3 piloni: educație privind patologia, recomandări comportamentale (igienă vocală, strategii de reducere a tusei) și medicamente printre care se utilizează inhibitori ai pompei de protoni, mucolitici și neuromodulatori.
Cuvinte cheie Tuse persistenta; tuse cronică; neuropatie laringiană
Tusea este un motiv frecvent de consultare în practica clinică ambulatorie, este un reflex fiziologic primitiv care acționează ca un mecanism de apărare a căilor respiratorii, fiind în general un simptom scurt și autolimitat, care uneori poate deveni persistent. Acest simptom poate fi clasificat în funcție de durata sa ca acut atunci când este mai puțin de 3 săptămâni și cronic sau persistent dacă este mai mare de 8 săptămâni 1. Cauzele tusei cronice sunt multiple, iar unele pot proveni din iritarea nervului vag pe parcursul întregului său curs, în așa fel încât să implice diferite specialități de medicină, cum ar fi pneumologia, gastroenterologia, otorinolaringologia, printre altele. Acest lucru explică necesitatea unei abordări diagnostice și terapeutice multidisciplinare, în special în cazurile refractare 2 - 4 .
Având în vedere înțelegerea limitată care există despre procesele fiziopatologice implicate în tusea cronică, acest simptom este în prezent o provocare clinică. După ce am exclus cele mai frecvente etiologii (la care ne vom referi mai târziu), tulburările senzoriale ale nervului vag capătă importanță ca cauză a tusei cronice, există tot mai multe dovezi care o susțin ca etiologie, numind-o „tuse laringiană cronică ", termen folosit pentru a se referi la tuse care își are originea într-o alterare a nervului vag cu acțiune asupra laringelui, având în vedere cantitatea mai mare de receptori de tuse pe care o conține 4 .
Neuroanatomia laringiană este complexă și studiul său a modelat „neurolaringologia” ca știință care studiază fenomenele electrice și biomecanice în timpul executării funcțiilor laringiene. Aceste funcții pot fi afectate de boli neurologice, cum ar fi boala Parkinson, accidente cerebrovasculare, scleroză laterală amiotrofică, scleroză multiplă, distonie și tremor, printre altele 5. Astfel, în evaluarea pacientului cu tuse cronică devine importantă și evaluarea bolilor neurologice cu expresie la nivel laringian. În această revizuire, vor fi tratate principalele cauze ale originii otorinolaringologice a tusei cronice, cu accent special pe neuropatia laringiană.
Tusea cronică este un simptom frecvent și poate afecta între 9% -33% din populația generală și prevalența acesteia ar putea crește în asociere cu poluarea crescută a mediului. Tusea cronică poate afecta calitatea vieții oamenilor într-un mod important și cu un mare impact economic datorat cheltuielilor de sănătate 1 .
NEUROFIZIOLOGIA COUGH
Pentru a înțelege mecanismul fiziologic al tusei, este necesară o înțelegere funcțională și anatomică a medularei oblongate și a controlului respirației sale, descrisă de Müller în secolul al XIX-lea. Medulla oblongata a trunchiului cerebral este însărcinată cu coordonarea contracției mușchilor glotici, toracici și abdominali pentru a produce o schimbare a modelului normal de respirație și, astfel, a genera o tuse. Reflexul tusei necesită un control conștient minim și, spre deosebire de strănut sau sughiț (sau singult), nu este stereotip, se poate prezenta într-o varietate de moduri. 1, 2, 6 .
În arcul reflex de tuse, fibrele nervoase senzoriale sunt distribuite prin celulele epiteliale ciliate ale căilor respiratorii superioare și inferioare, de la faringe la bronșiolele terminale. Receptorii tusei sunt cei mai concentrați în laringe, carină și bifurcația bronhiilor medii spre mari. Aferențele (calea vagală) ajung la „centrul tusei” situat în trunchiul creierului (nucleul solitar și nucleul spinal trigeminal), în aceasta informația este integrată și își emite emisiile (și pe calea vagală) către laringe și arborele traheobronșic, mușchii intercostali, peretele abdominal, diafragma și podeaua pelviană pentru a produce tuse 1, 2 .