Ginecologie și obstetrică

26. Restricția creșterii fetale și adaptarea fetală la hipoxie

  • Definiție, epidemiologie, fiziopatologie, clasificare (în funcție de severitate, timp de debut, simetric față de asimetric, prognostic, factori de risc și diagnosticarea restricției de creștere fetală
  • Criterii de recomandare, evaluarea progresiei și severității, management, prognostic și complicații ale restricției de creștere fetală

Restricția creșterii fetale intrauterine (IUGR) constituie una dintre principalele complicații ale sarcinii, fiind asociată cu un risc crescut de morbiditate și mortalitate perinatală, este asociată și cu efecte negative pe termen lung care se extind în viața adultă.

Restricția creșterii intrauterine a fost definită ca fiind incapacitatea de a realiza o creștere intrauterină optimă datorită potențialului său genetic.

Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi a ales să definească IUGR ca fiind „Un făt cu o greutate estimată sub percentila 10 pentru vârsta gestațională”, deoarece mortalitatea și morbiditatea perinatală cresc atunci când greutatea la naștere este sub această percentilă.

Se consideră că 2/3 din fetuții IUGR (sub pc10 pentru GA) ar fi constituționali și doar 1/3 ar corespunde IUGR adevărat. (Manual PUC 2014)

Pentru a fi considerat adevărat IUGR:

  • Creșterea fetală prin sub percentila a X-a pentru vârsta gestațională cu semne de compromis fetal inclusiv anomalii ale circulației fetale-placentare identificate de Doppler, scăderea lichidului amniotic sau modificări ale testelor de bunăstare fetală (profil biofizic fetal, monitorizare nestresantă).
  • Fătul cu o greutate mai mică de percentila a 3-a pentru vârsta gestațională calculată prin ultrasunete .
  • Fetus cu circumferința abdominală sub percentila 2,5 pentru vârsta gestațională fără modificări ale altor parametri biometrici

Un făt care este mic pentru vârsta gestațională (SGA) este cel a cărui greutate fetală este cuprinsă între percentila a 3-a și a 10-a, prezintă o evaluare anatomică normală prin ultrasunete, prezintă teste normale de bunăstare a fătului și la o evaluare prospectivă persistă într-o creștere similară percentile.

- Simetric (tip I): furnizat, toate segmentele corpului sunt mai mici.

- Asimetric (tip II): fat slabit, circumferinta abdominala scazuta, dar cranian si femural normal.

- Percentila a 3-a severă, scăzută

- Mai devreme, înainte de 28 de săptămâni

- Târziu, după 28 de săptămâni

IUGR ar putea fi considerat un sindrom, cu etiologii multiple și al cărui prognostic depinde de cauza acestuia.

Cauzele IUGR pot fi grupate în funcție de mecanismul de deteriorare în: Hipoxice, malformații, infecții și, eventual, o variantă normală a creșterii fetale, adică fetușii care își îndeplinesc pe deplin potențialul de creștere genetică, sunt sub percentila 10.

ginecologie

Cauze fetale

  1. Anomalii cromozomiale și sindroame genetice: trisomiile 21, 18 și 13 sau monosomia (Sd. De Turner) cresc de obicei sub pc 10.
  2. Malformații congenitale: aproape 1/3 dintre ele prezintă IUGR
  3. Infecții: cum ar fi TORCHA (toxoplasmoza, altele precum varicela și sifilisul, rubeola, citomegalovirusul și herpesul simplex); prezintă de obicei IUGR sever înainte de 24-26 săptămâni.
  4. Gestație multiplă: 20-25% prezintă IUGR.

Cauze placentare:

  1. Insuficiența placentară: este incapacitatea placentei de a-și exercita corect funcțiile de nutriție și oxigenare fetală. Poate fi identificat prin Doppler al arterei ombilicale, cu rezistență crescută.

Cauze materne:

  1. Patologii medicale cronice: pot produce IUGR prin insuficiență placentară (HTN, diabet pre-sarcină, insuficiență renală), datorită aportului scăzut de nutrienți sau hipoxie maternă cronică (boală cardiacă maternă cianotică).
  2. Subnutriție și greutate maternă scăzută
  3. Toxic

- Afecțiuni renale materne

- Statut socioeconomic scăzut

- Consumul de alcool

- Fumatul (asociat cu o creștere de 35% a riscului de IUGR)

- Obezitatea (IMC> 29 crește riscul de IUGR de 4 ori)

La femeile cu factori de risc, ar trebui efectuat un studiu Doppler al arterelor uterine în perioada de 11-13 săptămâni + 6 zile și urmărire la 20-24 săptămâni. (Ghid Perinatal 2015)

Se face cu ultrasunete, deoarece este cea mai precisă și sensibilă metodă. Ceva foarte important de luat în considerare este că trebuie să aveți o estimare a vârstei gestaționale cât mai exactă posibil. (Ghid Perinatal 2015)

Pentru diagnosticarea IUGR, sunt necesare modele de creștere intrauterină (curbele de vârstă greutate-gestațională) cu care să se compare greutatea fetală estimată prin ultrasunete. (Manual PUC 2014)

În Chile există 2 curbe utilizate frecvent

Se va concentra pe fiziopatologia insuficienței placentare.

Răspuns fetal la:

Cel mai bun mod de evaluare este prin Doppler din teritoriile vasculare:

Doppler al: Măsura
Artera uterină Rezistența teritoriului placentar
Artera ombilicală Rezistența teritoriului placentar
Artera cerebrală mijlocie Rezistența teritoriului creierului
Ductus Rezistența ventriculară dreaptă.