Caz clinico-radiologic pentru diagnostic
Yih-Lin Nien 1, Cristián García B. 2
Mascul nou-născut (NB), cu antecedente de naștere prematură la 32 de săptămâni de gestație, cântărind 1.300 g și Apgar 8 și 10 la naștere. Fiind relativ bine, la 72 de ore de viață începe cu respingerea alimentelor și distensia abdominală. O zi mai târziu se adaugă vărsături bilioase, scaune sângeroase și instabilitate hemodinamică.
În acel moment, o radiografie abdominală simplă portabilă (Rx) a fost solicitată în proiecțiile anteroposterior (AP) și laterale cu rază orizontală (Figurile 1a și 1b).
Constatări radiologice
Figurile 1a și 1b arată dilatarea buclelor intestinale, atât ale colonului cât și ale intestinului subțire, cu îngroșarea pereților lor și pneumatoză intestinală extinsă care implică în principal colonul și se manifestă ca imagini cu densitate mai mică în peretele intestinal sau ca imagini multiple zone mici, în apariția „bulelor” (săgeți mici). Există, de asemenea, un pneumoperitoneu, care în vizualizarea AP (figura 1a) se manifestă ca o zonă cu densitate mai mică în hemiabdomenul superior (capetele săgeții) și ca aer între buclele intestinale. În vedere laterală (figura 1b), pneumoperitoneul este mai evident și devine evident ca o acumulare de aer în partea anterioară a abdomenului (săgeți albe).
Diagnostic
Enterocolită necrozantă complicată, cu perforație intestinală și pneumoperitoneu secundar.
Enterocolita necrotizantă (NEC) este o patologie gravă care afectează cel mai adesea ileonul terminal și colonul ascendent, deși poate fi implicat orice segment al intestinului. În cazuri extreme, poate produce necroză și perforație intestinală cu peritonită secundară și, în cele din urmă, moarte. Histologic, ulcerațiile și inflamația mucoasei pot fi găsite într-un grad variabil, care poate evolua spre necroză transmurală, asociată cu pneumatoza intestinală.
Este o patologie de cauză multifactorială și au fost recunoscuți cel puțin trei factori importanți implicați: ischemie intestinală sau hipoperfuzie, proliferare și invazie bacteriană a peretelui intestinal și ingestie de alimente hiperosmolare. Dintre factorii de risc multipli, se remarcă prematuritatea (prezentă în 80% din cazuri), situațiile de stres în perioada perinatală (asfixie, șoc, suferință respiratorie etc.), manevrele cu risc potențial de ischemie intestinală (cateterizarea vaselor ombilicale, transfuzie exsanginoasă) și ingestia de alimente hiperosmolare.
Această boală este observată în special în unitățile de terapie intensivă pentru nou-născuți și incidența acesteia este direct legată de greutatea la naștere și vârsta gestațională, copiii prematuri și cu greutate mică la naștere fiind cei mai frecvent afectați.
Cele mai frecvente constatări clinice, deși nespecifice, sunt retenția gastrică (vărsături, creșterea reziduului gastric), distensia abdominală secundară ileusului și prezența sângelui în scaune, într-un mod ascuns sau macroscopic, la care apar semne sistemice (apnee, acidoză, letargie).
Odată instalată ischemia intestinală, cea mai timpurie constatare este distensia abdominală secundară paraliziei intestinale, care este asociată cu scăderea aportului de alimente și vărsături biliare. Mai târziu, intestinul intră într-o perioadă de hiperactivitate cu pierderea integrității mucoasei intestinale, care se manifestă ca diaree cu sânge ocult sau macroscopic. Acest lucru favorizează creșterea excesivă a bacteriilor și distensia abdominală datorită formării gazelor și a intrării bacteriilor în peretele intestinal.
Fundamente de diagnosticare
Diagnosticul NEC este stabilit pe baza constatărilor clinice și a studiului radiologic. Radiologia este esențială în diagnosticarea și monitorizarea progresiei bolii, precum și în detectarea complicațiilor timpurii sau tardive.
Radiografia abdominală simplă este cel mai important și cel mai frecvent utilizat examen radiologic pentru diagnosticarea NEC. Este simplu, ușor de realizat, obținut rapid, nu necesită echipament sofisticat și este disponibil în majoritatea spitalelor din țara noastră. Trebuie realizate cel puțin o vedere AP și o vedere laterală, cu pacientul în decubit dorsal și cu un fascicul orizontal, care permite efectuarea examinării fără mobilizarea pacientului. Vederea laterală permite investigarea nivelurilor de gaze și lichide intraperitoneale libere. Mobilizarea pacientului pentru a obține proiecții în alte poziții (lateral cu fascicul vertical, poziție verticală) nu oferă mai multe informații.
Razele X obținute în acest mod sunt diagnostice ale NEC atunci când prezintă pneumatoză intestinală și/sau gaze în vena portă. Cu toate acestea, este posibil ca unii pacienți cu NEC să nu prezinte aceste modificări, ceea ce face uneori diagnosticul dificil și imprecis.